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広島市安佐南区 泌尿器科専門 いるかクリニック

TEL.082-962-1031

〒731-0141 広島市安佐南区相田1丁目3-18

疾患解説About ulological diseases

ここでは、泌尿器科における代表的な疾患を解説しています。

前立腺肥大症

前立腺癌

膀胱癌

過活動膀胱

腎盂・尿管癌

尿路結石

間質性膀胱炎

腎細胞癌
腹圧性尿失禁

前立腺肥大症

前立腺は、膀胱の下で尿道を取り囲むようにして存在する臓器です。前立腺から分泌される前立腺液は、体外に射精された精子を保護しエネルギーを補充する働きがあります。
前立腺は内腺と外腺に分かれており、内腺が腫大するのが前立腺肥大症で、日本人男性の80%が前立腺肥大症になるといわれています。罹患率は加齢とともに高くなり、50歳代より急速に増加します。原因として、加齢・ホルモン・喫煙・肥満、高血圧・遺伝、炎症等が考えられていますが、明らかな原因はわかっていません。
尿道閉塞により直接的に出難くなる症状と、排尿障害(膀胱内圧上昇)から影響を受けた膀胱の機能低下に伴う症状(頻尿や切迫性尿失禁)が加わり、患者毎に異なる複雑な症状を呈するようになります。
以下のような症状があります。
1. 排尿開始遅延:出るまでの時間が長いこと
2. 尿線細小:尿線が細く、チョロチョロしか出ない状態。
3. 尿線分裂:尿が散るために便器を汚してしまう状態。
4. 排尿終末時滴下:尿の最後の方がポタポタしか出ない状態。
5. 残尿感:排尿直後にまだ出し足りない感じがすること。
6. 排尿後尿滴下:排尿後に、尿道に残っていた尿が少量漏れるもの。
7. 尿意頻拍:常に尿意が襲ってくる状態。
8. 頻尿:頻繁な尿意のために足繁くトイレで排尿すること。
9. 夜間頻尿:就寝してから排尿のために、何度もトイレに足を運ぶこと。
10. 尿閉:尿が出なくなる(アルコールや風邪薬に注意)。
診断は、超音波で行います。大きさや残尿をチェックします。問題は残尿
であり、50mL未満が許容範囲です。また男性で最も多い癌となった前立腺癌の否定が重要で、PSAという血液検査をします。
前立腺肥大症があっても、日常生活に不便を感じていなければ治療は不要です。排尿症状や残尿があれば治療が必要となります。治療は内服薬と手術があります。現在は尿道を拡げて尿を出しやすくする薬剤(ハルナール、ユリーフ、フリバス)、前立腺を小さくする薬剤(アボルブ)、刺激症状をとる薬(ザルティア)などが主体です。
一方手術療法は経尿道的手術が標準です。電気切除やレーザーなどがあります。薬剤を使用しても残尿が多い場合や尿が出ない場合に必要です。

前立腺癌

前立腺は、膀胱の下で尿道を取り囲むようにして存在する臓器で、前立腺液は体外に射精された精子を保護しエネルギーを補充する働きがあります。
前立腺は内腺と外腺に分かれており、内腺が腫大するのが前立腺肥大症で、前立腺癌は主に外腺から発生します。現在、男性の中では最も多い癌となっています。天皇陛下や森首相、間寛平、最近では渡辺淳一や西川きよし、など有名人も罹患しています。
原因は不明ですが、遺伝性が強いのは確かです。3親等以内に一人いれば4倍、二人なら12倍という報告もあります。
初期には勿論症状はありません。進行すると排尿障害、頻尿、排尿痛や血尿などを生じますが、前立腺肥大症と区別することはできません。
診断に関しては、PSA(前立腺特異抗原)という血液検査が非常に有用です。自治体によっては住民検診がなされています。これはクリニックでも簡単にできる検査です。そして、PSA、直腸診、MRI(放射線被爆のない写真:当院では隣接する谷川脳外科と連携)、そして最終的には前立腺生検という順で行います。
癌が判明したら、どこまで拡がっているかという病期診断をします。これはCT(当院では隣接する谷川脳外科と連携)、骨シンチ、場合によってはPETで行います。悪性度が低ければ、骨シンチは省略します。
前立腺癌は一般的には進行が比較的緩やかであり、年齢、健康状態、病期、悪性度、そして患者さんの希望を総合して治療法を決めます。手術療法、放射線療法、内分泌療法が主な治療法です。
手術についてはロボット支援手術が増加しており(福山市民病院でロボット支援手術を行っていました)、放射線療法(重粒子線治療も放射線療法の一つです)も近年非常に進歩しています。これらの治療法は全員にできるわけではありません。
内分泌療法は、男性ホルモン分泌を抑制する皮下注射、男性ホルモンが前立腺に入らないようにする内服薬、あるいはこれらの併用で、通院で簡単に行えます。手術や放射線療法と違ってどんな方にでもできます。内分泌療法は教科書的には根治療法ではありませんが、実臨床では根治と同じような状況を多く経験します。また非常におとなしい癌の場合、治療せずにPSAで経過観察するという方法も可能となりました。
どの治療法を選択するかについては、十分に時間をとってじっくりと相談させて頂きたいと考えております。

膀胱癌

膀胱粘膜から発生する膀胱癌は高齢男性に多く、原因の一つに喫煙があります。組織学的には尿路上皮癌と言われています。自覚的には、肉眼的血尿が殆ど唯一の症状であり、稀に排尿痛、頻尿が生ずることがあります。有名人としては松田優作、菅原文太、竹原慎二、村山聖、立花隆、らがいます。
膀胱癌は大きく筋層非浸潤癌と筋層浸潤癌の2つに分類されます。筋層非浸潤癌は、癌が粘膜や粘膜下層までで筋に達していない浅いものです。一般的には経尿道的腫瘍切除術といってお腹を切らない手術で対処できます。ただし、膀胱内に何回も再発することがあり、術後に薬(抗癌剤やBCG)を膀胱内に注入することもよく行われます。ただし、生命を脅かすことは少ないタイプです。一方筋層浸潤癌は生命を脅かします。これは癌が深く筋肉に達しているか、あるいはそれ以上に浸潤して膀胱の外に出ている癌です。リンパ節や他臓器に転移をする場合もあります。標準治療は膀胱全摘であり、この場合尿路変向(尿が出てくる部位が変わる)が必要になります。また手術前後に化学療法(抗癌剤を投与すること)を加えることも広く行われています。
診断は検尿、超音波、尿細胞診(尿の中に癌細胞がないかどうか)、そして膀胱鏡検査で確定します。膀胱鏡はかつては非常に痛い検査でしたが、現在では軟性鏡が普及して格段に楽になっています。勿論当院は軟性鏡で行います。確定されたら、癌が深いか浅いかを調べるためMRI、癌がどこまで拡がっているかをCTでチェックします。
膀胱癌の80%は浅い筋層非浸潤癌であり、経尿道的腫瘍切除術で一旦終了となります。しかし膀胱内再発が多く、3か月に1回の膀胱鏡検査が必要となります。膀胱全摘後は、転移がおこっていないかどうかをチェックする定期的なCTが必要となります。

過活動膀胱

過活動膀胱とは、「尿意切迫感を必須とした症候群で、通常は頻尿と夜間頻尿を伴う」と定義されています。分かりやすくいうと、「尿にいきたいと感じたら、我慢するのが難しい、漏れてしまうことがある」という症状があれば過活動膀胱ということになります。
ただし、急性膀胱炎など炎症が生ずると一時的に尿意切迫がおこります。したがって炎症性疾患(膀胱炎、前立腺炎、間質性膀胱炎)、悪性腫瘍(膀胱癌、前立腺癌など)、結石(膀胱結石、尿道結石、下部尿管結石)、子宮の疾患、薬剤の副作用(ある喘息の薬)、などを除外する必要があります。
40歳以降から増え始め、国内で約800万人の患者さんがいると推測されています。脳出血や脳梗塞、パーキンソン病など、神経回路に異常が生じたものと原因不明なものがあります。実際には原因不明な場合が多い状況です。
診断は、検尿、超音波検査が主体で、簡単に行えます。前立腺癌が疑われればPSA検査、膀胱癌が疑われれば尿細胞診や膀胱鏡が必要になります。
治療は内服薬が主体です。膀胱の収縮を抑える「抗コリン剤」や「β3受容体刺激剤」などを使用します。ただし残尿には注意する必要があります。前立腺肥大症がある場合には尿閉といって尿が出なくなることがあります。

腎盂・尿管癌

腎盂・尿管癌とは、腎臓からの尿を膀胱まで送る腎盂や尿管に癌が発生したものです。組織は尿路上皮癌であり、膀胱癌と同じです。ですからどこにできるか(膀胱か腎盂・尿管か)によって名前が変わるだけで同じ癌とも言えます。膀胱癌と同じで高齢男性に多く、原因の一つに喫煙があります。
 症状も肉眼的血尿が殆どです。尿管が癌で閉塞することで水腎症となることがありますが、結石と違ってゆっくりと進行するので痛みが起こることは少ないようです。
 診断には検尿、超音波、そしてCTが必要です。当院は隣接する谷川脳外科と連携して速やかなCTが可能です。尿細胞診で癌細胞が証明されれば診断が確定しますが、そうでない場合は、逆行性尿路造影(膀胱鏡を使用し、尿管内に細い管をいれて尿を採取したり、造影剤を注入してレントゲンをとる検査です)、場合によっては尿管鏡による精査(尿管内を観察し、組織を採取する検査:麻酔が必要なため入院して行います)が必要になります。
 治療の基本は手術療法であり、患側の腎〜尿管を全て摘出する腎尿管全摘除術が標準治療です。早期の場合は腹腔鏡補助下の手術が可能ですが、進行癌では開腹手術(リンパ節郭清を行う)が良いとされています。場合によっては手術前後に化学療法を加えます。
 術後は膀胱癌が発生しやすいため、定期的な膀胱鏡検査が必要です。また転移出現チェックの定期的CTも必要です。

尿路結石

尿路結石には、腎結石、尿管結石、膀胱結石、前立腺結石、尿道結石があります。前立腺結石以外は全て腎臓でできた結石です。腎結石が尿管に落ちれば尿管結石、膀胱に落ちて留まって大きくなれば膀胱結石、膀胱結石が尿道に詰まれば尿道結石になります。男性では7人に1人、女性では15人に1人が一生に一度は尿路結石になるといわれています。
 多くの結石の原因は不明ですが(最近は生活習慣病との関連が指摘されています)、上皮小体機能亢進症や高尿酸血症など結石を作りやすい疾患があります。また特殊な結石では遺伝性がはっきりしてるものがあります。
 腎結石は通常痛みはありません。肉眼的血尿は時々出現します。しかし尿管結石になると激しい痛みが起こります。七転八倒することもあります。勿論肉眼的血尿も起こります。膀胱結石では頻尿や肉眼的血尿、排尿痛がおこります。問題は尿管結石による水腎症(尿の流れが悪く腎盂に尿がたまった状態)に細菌感染が加わった場合です。敗血症、そして多臓器不全となり亡くなる方もいます。
 超音波や通常のレントゲンも広く行われていますが、最も確実な診断方法は単純CTです。ただしレントゲンより被爆が多くなります。
 治療は、自然排石を待つか手術かになります。自然排石を促す薬剤には、α遮断薬(前立腺肥大症の薬剤)、カルシウム拮抗剤(高血圧の薬剤)があります。
 手術は、体外衝撃波結石破砕術(ESWL:体の外から衝撃波を結石に当てて結石を破砕)、経尿道的結石破砕術(TUL:尿道から細い尿管鏡を入れて結石破砕)、経皮的結石破砕術(PNL:背中から直接腎に内視鏡を入れて結石を破砕)、腹腔鏡下切石術、開放手術、があります。結石の大きさ、位置、患者さんの状態、などによって治療法を選択します。

間質性膀胱炎


 間質性膀胱炎は、「膀胱の非特異的な慢性炎症を伴い、頻尿・尿意亢進・尿意切迫感・膀胱痛などの症状を呈する疾患」です。その病型は潰瘍型と非潰瘍型に大別され、2015年7月に潰瘍型間質性膀胱炎が難病指定されました。通常の「膀胱炎」とは全く異なる疾患です。明らかな原因はまだわかっていません。
 典型的な症状は膀胱痛、頻尿ですが、症状は多岐にわたり、疼みを訴えない(無意識に疼みが出現するまでに早めに排尿するようにしている)症例も多くみられます。疼痛がないときでも、頻尿が著しい場合や抗コリン剤などの治療の効果が得られない過活動膀胱の場合、間質性膀胱炎の可能性があります。
 診断には排尿日誌は必須です。1回尿量の減少が認められます。膀胱鏡では、ハンナ潰瘍や、膀胱内の五月雨様出血がみられたら診断は確定です(筆者はこれまで何回も経験しました)。ただしこのハンナ潰瘍は、膀胱鏡のみでは膀胱上皮内癌と区別がつかず、尿細胞診検査で癌の否定が必要です。
 治療は内服薬、膀胱内薬液注入療法、膀胱水圧拡張療法、ハンナ潰瘍の電気凝固、等があります。膀胱水圧拡張療法、ハンナ潰瘍の電気凝固は、通常は手術室で麻酔下に行います。ハンナ潰瘍の電気凝固は高い鎮痛効果が得られるといわれています。

腎細胞癌

腎細胞癌とは腎実質に発生する悪性腫瘍の中で最も多いもので、尿細管細胞から発生するとされています。喫煙、肥満、高血圧といった因子が複合的に関与すると考えられています。一方透析患者に発生する後天性嚢胞性腎疾患やある種の遺伝疾患には高率に発生するので注意が必要です。
かつては肉眼的血尿、腹部腫瘤、などの症状で見つかっていました。しかし現在ではCT、超音波が普及したため、半数以上は偶然に(自覚症状なし)発見されるようになりました。検診での超音波で判明する場合、他疾患の診断、経過観察中のCTで偶然に判明する場合、などです。それでも肉眼的血尿から判明する症例、進行して肺転移や骨転移から判明するケースもあります。
 腎細胞癌は薬剤(抗癌剤など)、放射線の効果が低いのが特徴です。極端に言えば、手術による摘出が唯一の治療法ということになります。また腎細胞癌の場合は、転移があっても原発巣である腎を摘出した方が治療成績の良いことが判明しています。手術療法が標準治療ということになります。
 さて最近は偶然に判明する症例が多く、このような場合は癌が小さいことがあります。癌が小さい場合には腎臓を全部摘出せず、癌の部分だけを取り除く腎部分切除術が可能です(長径が4cm以下の癌を小径腎癌と呼び、現在の診療ガイドラインでは腎部分切除が最も推奨される手術方法となりました)。
 従って手術療法には、腎を全て摘出する根治的腎摘除術と癌だけを摘除する腎部分切除術があります。また開腹手術と腹腔鏡手術があります。本年4月からは腎部分切除に手術支援ロボット使用が認められるようになりました。

腹圧性尿失禁

腹圧性尿失禁は、運動時やくしゃみ、または咳の際に、不随意に尿が漏れるという状態です。日常生活においては、お互いに「恥ずかしいので人には言わない」という場合もあり、実際にはかなり多いと考えています。しかし、だらだら常に漏れているというような持続性尿失禁の場合は、尿管・膀胱膣瘻(尿管や膀胱と膣とが小さな穴でつながっており、常に膣に尿が出てくる状態)などの可能性もあり、精査が必要です。
 治療には、行動療法,薬物療法,手術療法があります。
 まず行動療法では減量が非常に有効です。肥満女性に食事と運動療法で減量を行った解析では,5-10%以上体重減少した群ではすべてのタイプの尿失禁回数が減少しています。最もよく行われている理学療法は骨盤底筋訓練です。骨盤底筋の筋肥大をおこすことにより、腹圧時の骨盤底筋収縮の強度とタイミングを向上させるといわれています。即効性はないので、我慢強く行うことが重要と考えています。
 薬物療法として保険適応があるのは,β2アドレナリン受容体刺激薬の塩酸クレンブテロール(商品名スピロペント)のみです。外尿道括約筋の収縮を増強させる効果を呈するといわれています。
 手術療法には色々ありますが、TVT法、TOT法が主流です。これは膣を少し切開して、そこからテープ を中部尿道後面に留置する方法です。腹圧がかかった時は、膀胱尿道が後下方に移動するのですが、テープがあることで尿道が折れ曲がり(尿道屈曲)尿禁制が得られるとされています。ただし、腸管損傷や血管損傷、排尿障害、などの合併症も起こりえます。
 どの治療法にするかは、症状の程度や年齢、他の病気の有無、本人の希望などを総合して決定します。癌のように命を奪う疾患ではないので時間的余裕があります。

骨盤臓器脱

このページの先頭骨盤臓器脱は骨盤内にある子宮、膀胱、直腸および小腸などが膣から脱出する疾患です。陰部の不快感や下腹部の不快感に加えて、排尿障害や排便障害および性機能を障害するため、生活の質を著しく低下させる、中高齢女性にとって極めて重要な疾患です。
 治療には、保存療法と手術療法があります。
 骨盤底筋訓練が有効であるという報告は多くあります。骨盤内臓器の下垂を改善させる場合もありますが、主な役割は骨盤臓器脱の増悪を抑制することと、下垂感、排尿および排便に関わる症状の改善をもたらすことです。骨盤底筋訓練は、即効性がないために数ヶ月以上続けることが重要です。
 また膣内装具であるペッサリーを膣に挿入して骨盤内臓器の脱出を防ぐ方法があります。ペッサリーとは直径5-10cm 程度のドーナツ状の膣内挿入器具です。ペッサリーの合併症としては膣壁びらんや帯下の増加などがあり、2?3ヶ月ごとの交換が必要です。

性感染症

性感染症には、以下のものがあります。梅毒、淋菌感染症、性器クラミジア感染症、性器ヘルペスウイルス感染症、尖圭コンジローマ、性器伝染性軟属腫、腟トリコモナス症、細菌性腟症、ケジラミ症、性器カンジダ症、非クラミジア性非淋菌性尿道炎、軟性下疳、HIV感染症/AIDS、A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、
赤痢アメーバ症、です。
 泌尿器科では、尿道炎(淋菌感染症、クラミジア感染症および非クラミジア性非淋菌性尿道炎)、性器ヘルペスウイルス感染症、尖圭コンジローマ、がほとんどです。
 尿道炎は、まずは淋菌性尿道炎とそれ以外の原因菌による非淋菌性尿道炎に分けます。次に非淋菌性尿道炎をクラミジアによるものと、それ以外の非クラミジア性非淋菌性尿道炎に分けます。淋菌性は発症が早く、排尿痛などの症状も強いため症状からの推測が可能ですが、クラミジアとの混合感染も多く、ともに核酸増幅法検査で確認します。また無防備なオーラルセックスなどにより淋菌やクラミジアが咽頭に感染していることもあります。治療については、淋菌感染症にはセフトリアキソン点滴静注、あるいはスペクチノマイシン筋注、のそれぞれ単回投与が推奨されています。クラミジア尿道炎には、アジスロマイシン4錠1回投与が推奨されています。
 性器ヘルペスウイルス感染症は、単純ヘルペスウイルス1型または2型による感染症です。初めて感染したときと、すでに神経等に潜伏していたウイルスの再活性化によるとき(再発)があります。一般的に初感染は症状が強く、発熱や鼠径部リンパ節腫大などの全身症状を伴うことが多いですが,再発では症状が軽く、性器に浅い潰瘍性または水疱性病変を形成します。治療は抗ヘルペスウイルス剤です。
 尖圭コンジローマは、ヒトパピローマウイルス感染症です。男性では陰茎の亀頭、冠状溝、包皮、陰嚢、女性では大小陰唇、会陰、腟前庭、腟、子宮頸部、男女で肛門周囲などに乳頭状、または鶏冠状の疣贅を認めます。痛みやかゆみなどの自覚症状はほとんどありません。診断は視診で行います。治療に反応しない場合や色素沈着、硬結や潰瘍を伴うときなどは、確定診断のため生検することがあります。治療は、外用薬のイミキモドクリーム、凍結療法および電気焼灼が第一選択です。


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